ทำไมบริษัทควรซื้อประกันสุขภาพกลุ่มให้พนักงาน แทนการประกันตนเอง (Self-insured)?

เลือกประกันกลุ่ม หรือ ประกันตนเอง

Self-insured เหมาะกับใครบ้าง

ในทางปฏิบัติ องค์กรไทยที่ไม่ได้ซื้อประกันกลุ่มมักใช้รูปแบบใดรูปแบบหนึ่งใน 2 แบบนี้

• แบบแรกคือ เบิกตามจริงจากงบบริษัท โดยกำหนดวงเงินสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลต่อคนต่อปีไว้ในระเบียบสวัสดิการ เช่น คนละ 10,000 บาทต่อปี พนักงานสำรองจ่ายไปก่อนแล้วนำใบเสร็จมาเบิกคืนกับฝ่ายบุคคลหรือบัญชี
• แบบที่สองคือ กองทุนสวัสดิการพนักงาน ที่บริษัทและพนักงานสมทบเงินเข้ากองทุนร่วมกัน แล้วจ่ายค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนนั้น

ทั้งสองแบบมีข้อดีที่ชัดเจนคือยืดหยุ่นสูง ออกแบบเงื่อนไขได้เอง ไม่มีข้อยกเว้นตามกรมธรรม์ และถ้าปีไหนไม่มีใครป่วยหนัก เงินก็เหลืออยู่กับบริษัท แต่ข้อดีข้อสุดท้ายนี้เองที่เป็นกับดัก เพราะมันเป็นจริงเฉพาะในปีนั้น การรับความเสี่ยงไว้เองก็มีจุดที่เหมาะสมจริง โดยเฉพาะเมื่อมีพนักงานมากพอ มีฝ่ายบุคคลและฝ่ายการเงินที่มีขีดความสามารถในการบริหารจัดการสินไหมเอง มีสภาพคล่องสูงพอจะรองรับเคสใหญ่โดยไม่กระทบการดำเนินงาน และมีข้อมูลสถิติการเคลมย้อนหลังหลายปีที่ใช้พยากรณ์ต้นทุนได้จริง

อย่างไรก็ตาม แนวปฏิบัติสากลก็ยังไม่ใช่การรับความเสี่ยงไว้เองทั้งหมด บริษัทส่วนใหญ่จะเลือกประกันประเภทความคุ้มครองส่วนเกิน (Stop-loss) เพื่อจำกัดความเสียหายสูงสุดที่องค์กรจะรับได้

ประเด็นภาษีไม่ใช่ปัจจัยตัดสินใจ — และเรื่องนี้มักถูกขายเกินจริง
หลายคนเชื่อว่าการซื้อประกันกลุ่มได้เปรียบทางภาษีมากกว่าการเบิกจ่ายเอง ซึ่ง ไม่จริง เพราะทั้งสองทางพนักงานได้รับการยกเว้นภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาเหมือนกัน ฝั่งบริษัท ทั้งสองทางถือเป็นรายจ่ายในการคำนวณกำไรสุทธิได้เช่นกัน หากเป็นสวัสดิการที่ให้แก่พนักงานเป็นการทั่วไปตามระเบียบที่กำหนดไว้ชัดเจน ไม่ใช่การให้เฉพาะบุคคลใดบุคคลหนึ่ง เปรียบเทียบประกันกลุ่มกับประกันตนเองในหลาย ๆ ประเด็นก่อนตัดสินใจ

ทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับองค์กรส่วนใหญ่ คือโครงสร้างลูกผสม
ค่ารักษาผู้ป่วยนอก (OPD) มีความถี่สูงแต่มูลค่าต่อครั้งต่ำ และคาดการณ์ได้ค่อนข้างแม่น จึงเป็นส่วนที่บริษัทรับไว้เองหรือกำหนดวงเงินจำกัดได้อย่างสมเหตุสมผล ค่ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) มีความถี่ต่ำแต่มูลค่าต่อครั้งสูงมากและคาดการณ์ไม่ได้ จึงเป็นส่วนที่ต้องโอนออกไปให้บริษัทประกันภัยเสมอ และควรซื้อในวงเงินที่สูงพอจริง ไม่ใช่วงเงินพอเป็นพิธี

คำถามที่พบบ่อย

บริษัทเล็กมีพนักงาน 20 คน ซื้อประกันกลุ่มได้ไหม?
บริษัทประกันภัยส่วนใหญ่รับประกันกลุ่มตั้งแต่ประมาณ 10-20 คนขึ้นไป และยิ่งบริษัทเล็ก ยิ่งไม่ควรรับความเสี่ยงไว้เอง เพราะเคสร้ายแรงเพียงเคสเดียวกระทบสภาพคล่องของกิจการโดยตรง

จ่ายเบี้ยไปแล้วไม่มีใครเคลม เงินสูญเปล่าหรือไม่?
เป็นมุมมองที่เข้าใจได้ การทำประกันภัยคือการกำจัดความเสี่ยงที่จะกระทบกิจการอย่างรุนแรง ไม่ใช่การซื้อสิทธิเบิกเงินคืน อย่างไรก็ตาม หากอัตราการเคลมต่ำต่อเนื่องหลายปี สามารถใช้ข้อมูลนั้นเจรจาลดเบี้ยในรอบต่ออายุได้ และบางกรมธรรม์มีเงื่อนไขคืนเบี้ยบางส่วนเมื่ออัตราสินไหมต่ำกว่าเกณฑ์

ทำทั้งสองอย่างพร้อมกันได้ไหม?
ได้และเป็นสิ่งที่แนะนำ คือมีประกันกลุ่มเป็นฐาน แล้วมีงบสวัสดิการของบริษัทไว้รองรับส่วนที่กรมธรรม์ไม่คุ้มครองหรือเกินวงเงิน โดยพิจารณาเป็นกรณีไป ซึ่งควบคุมงบประมาณได้ดีกว่าการประกาศเป็นสิทธิสวัสดิการ

เปลี่ยนจากระบบเบิกจ่ายเองมาเป็นประกันกลุ่ม ต้องระวังอะไร?
ต้องระวังไม่ให้พนักงานรู้สึกว่าถูกลดสวัสดิการ โดยเฉพาะหากวงเงิน OPD ของกรมธรรม์ต่ำกว่าที่เคยเบิกได้ ควรออกแบบให้ความคุ้มครองรวมไม่ด้อยลง สื่อสารให้เห็นส่วนที่ดีขึ้นชัดเจน เช่น การไม่ต้องสำรองจ่ายและวงเงิน IPD ที่สูงขึ้นมาก และควรตรวจสอบประเด็นสภาพการจ้างกับที่ปรึกษากฎหมายแรงงานก่อนดำเนินการ